Skip to content
Меѓу 3.000 и 4.000 пациенти можеби платиле за услуги што, според сомнежите во истрагата, биле наплатени и од Фондот за здравствено осигурување. Додека се утврдува одговорноста, остануваат отворени прашањата како граѓаните ќе проверат дали биле оштетени и дали можат да бараат поврат на средствата.
Истрагата за сомнежите за двојна наплата на операции на очи во приватна здравствена установа го отвора прашањето што е најважно за пациентите: како да дознаат дали и тие платиле за здравствена услуга што веќе била фактурирана на Фондот за здравствено осигурување (ФЗО) и кој ќе им ги врати парите доколку се потврди дека биле оштетени.
Министерството за внатрешни работи на 29 октомври соопшти дека кривични пријави се поднесени против 11 лица и една приватна здравствена установа, а осум лица биле лишени од слобода. Според информациите објавени од медиумите врз основа на соопштението на МВР, истрагата се однесува на сомнежи дека за исти здравствени услуги биле наплаќани средства и од Фондот и од пациентите. Се проценува дека со ваквата практика можеби биле оштетени меѓу 3.000 и 4.000 пациенти.
Случајот не се однесува само на сомнежите за финансиски злоупотреби. Тој отвора и прашања за контролата врз приватните здравствени установи што имаат договор со Фондот, за информираноста на пациентите и за механизмите со кои осигурениците можат да проверат дали услугата што ја платиле навистина требало да биде покриена од задолжителното здравствено осигурување.
Пациентот плаќа, но не знае што платил Фондот
Според досега објавените информации, сомнежите се однесуваат на наплата на исти услуги од два извора: од ФЗО и од пациентите, на кои, покрај законската партиципација, наводно им биле наплаќани и приватни цени. Во истрагата се проверува и начинот на кој биле склучувани и спроведувани договорите меѓу Фондот и приватната здравствена установа.
За пациентот, меѓутоа, не е секогаш едноставно да утврди дали наплатата била оправдана. Медицинската документација, сметката за извршената интервенција и податоците за услугите фактурирани кон Фондот може да бидат евидентирани на различни места. Затоа, граѓанинот не треба сам да носи заклучок дека бил оштетен само затоа што платил за операција, туку треба да добие проверлив одговор за конкретната услуга и нејзиното покривање од осигурувањето.
Токму тука е клучната улога на ФЗО. Фондот треба да разјасни дали може да провери поединечни случаи врз основа на податоците за пациентот и извршената интервенција, кои документи се потребни и дали ќе воспостави посебен механизам за пријавување на можни случаи на двојна наплата.
Што можат да направат пациентите уште сега?
Пациентите што биле оперирани во установата опфатена со истрагата можат да ги соберат документите што ги имаат: сметки и фискални белешки, докази за плаќање, отпусни писма, медицински извештаи и документација за извршената интервенција. Овие документи можат да помогнат при проверка на конкретниот случај, но сами по себе не докажуваат дека дошло до незаконска наплата.
Следниот чекор е писмено обраќање до Фондот за здравствено осигурување со барање да се провери дали истата услуга била фактурирана и платена и од Фондот, како и дали пациентот имал обврска да ја плати сумата што му била наплатена. Барањето треба да содржи доволно податоци за идентификација на услугата и да биде поткрепено со достапната документација.
ФЗО на својата веб-страница објавува општа постапка за остварување права од задолжителното здравствено осигурување. Според неа, барањето со придружната документација се поднесува до надлежната подрачна служба, која треба да ја утврди фактичката состојба и да донесе решение во рок од 30 дена, односно 45 дена кога е потребно мислење од лекарска комисија. Против првостепеното решение е предвидена жалба во рок од 15 дена до министерот за здравство. <escape></escape>
Сепак, ова е општата управна постапка за остварување права од здравственото осигурување. Таа не значи дека веќе постои посебна, потврдена процедура за поврат на пари во конкретната истрага. Фондот треба јасно да каже кој пат треба да го следат пациентите што се сомневаат дека платиле услуга што веќе била покриена од осигурувањето.
За информации за правата од здравственото осигурување, ФЗО ги објавува телефонските броеви 02/3289-000 и 02/3289-083. Пациентите можат да побараат насока за тоа до која подрачна служба да го достават барањето и каква документација е потребна.
Дали Фондот ќе ги врати парите и кој ќе ја утврди сумата?
Најважното прашање е дали пациентите ќе мора поединечно да докажуваат дека биле оштетени или Фондот ќе направи системска проверка на сите случаи што се опфатени со истрагата.
Ако се потврди дека на одредени пациенти им биле наплатени услуги што веќе биле платени од ФЗО, ќе треба да се утврди кој е должен да ги врати средствата, како ќе се пресметува евентуалниот поврат и дали пациентите ќе добијат известување без самите да ја откриваат неправилноста.
Во објавените информации од МВР се наведува дека штетата за буџетот на Фондот се проценува на околу 104,8 милиони денари, односно приближно 1,7 милиони евра, по основ на исплати за фактури за кои постои сомнеж дека биле фиктивни. Дополнително, се наведува сума од 525.000 денари за ненаплатени договорни казни. Одделно, истрагата опфаќа сомнежи дека здравствената установа во периодот од 2022 до 2025 година се стекнала со противправна имотна корист од околу 261,3 милиони денари, односно приближно 4,25 милиони евра. Станува збор за наводи од истрагата, а не за конечни судски утврдени факти.
Овие суми не смеат да се поистоветуваат со износот што евентуално им се должи на пациентите. За тоа е потребна посебна проверка на поединечните плаќања, услугите и фактурите.
Контролата не завршува со договорот со приватната болница
Случајот отвора прашање и за институционалната одговорност. Според МВР, дел од осомничените функционери и вработени во ФЗО се сомничат за пропусти во контролата, непостапување по утврдени неправилности и недоволно следење на договорните казни. И овие наводи треба да се проверуваат во постапката и не претставуваат пресуда за вината на пријавените лица.
Затоа, од Фондот и Министерството за здравство се потребни конкретни одговори: колку пациенти досега се идентификувани, кои услуги се спорни, дали ќе бидат проверени сите фактури во периодот што го опфаќа истрагата и како ќе се постапува ако се потврди дека пациентите платиле повеќе од законски предвиденото.
Потребно е да се разјасни и дали контролите на договорните приватни здравствени установи се спроведувале редовно, што се случувало кога биле утврдени неправилности и зошто, според сомнежите во истрагата, исплатите продолжиле и покрај наводните пропусти во контролата.
За пациентите, исходот нема да се мери само со бројот на приведени или со износот на сомнителните трансакции. Важно е да добијат јасен начин да проверат дали биле оштетени, да поднесат барање без непотребни административни пречки и да дознаат кој ќе им ги врати парите доколку незаконската наплата биде докажана.
Истрагата треба да ја утврди одговорноста. Фондот, во меѓувреме, треба да им објасни на пациентите како да ги заштитат своите права.
